附件2

暂予监外执行社区矫正对象

病情复查审核表

﹝2023﹞×矫暂审字第×号

社区矫正对象基本情况	编号
性别
年龄
罪名	社区矫正起止时间
保外就医疾病情形
病情复查审核小组（医学专家）	姓名	工作单位及部门	职务/职称
暂予监外执行

病情复查情况	XXXX年X月XX日由 医院检查，诊断结果为： ，出具的医学诊断证明、检查检验报告单、化验单、影像学资料和病历等有关医疗文书附后。
医师审核意见

签字： 年 月 日
县级社区矫正 机构审核意见

签字： 年 月 日 （盖章）
备注：社区矫正对象编号规则为入矫年月日+出生年月日+身份证号码后四位，如20180205199301021226。